ACUERDO DE RESPONSABILIDAD FINANCIERA DEL PACIENTE Y ACUSE DE RECIBO DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
Entiendo que debo pagar todos los copagos antes de ser atendido por el médico, a menos que se hayan acordado otros arreglos.
Si mi seguro requiere una remisión para las consultas, me hago responsable de obtenerla antes de mi cita. De no hacerlo, acepto pagar todas las reclamaciones denegadas por falta de la remisión adecuada o puedo optar por no ser atendido hasta que la reciba.
Entiendo que algunos artículos y/o procedimientos autorizados por mi seguro no garantizan el pago y podrían ser denegados posteriormente. Acepto la responsabilidad financiera por estos artículos y/o procedimientos si son denegados, incluso si se obtuvo autorización previa. Asimismo, entiendo que estos artículos no son reembolsables.
Entiendo que algunos exámenes y/o procedimientos requieren servicios de un laboratorio externo. Acepto que el centro médico pueda facturar estos servicios a mi seguro de forma independiente.
Entiendo que se cobrará una tarifa de $30.00 por cada cheque devuelto.
Entiendo que se puede cobrar una tarifa de $25.00 por la documentación de discapacidad.
Si por algún motivo no puede asistir a su cita, le solicitamos que nos avise con al menos 24 horas de anticipación. Entiendo que se le cobrará una tarifa de $25.00 por cada cita perdida.
Entiendo que si cambio de seguro, soy responsable de notificar a la oficina.
Entiendo que debo proporcionar TODA la información de mi seguro médico en el momento de mi primera cita.
Entiendo que puede haber un cargo por imprimir los historiales médicos.
Acepto que mi cuenta quedará saldada al recibir el estado de cuenta. Los cargos adicionales solo se aplicarán si se abona el importe total en el momento de la visita. Si mi cuenta no está saldada al recibir el estado de cuenta, acepto pagar un cargo mensual de $3.00 hasta que se complete el pago.
Acepto que, en caso de que mi cuenta sea transferida a un abogado o agencia de cobranza, me comprometo a pagar todos los gastos de cobranza y/o honorarios de abogados, hasta un monto que no exceda el 50% del saldo adeudado. Asimismo, acepto que la jurisdicción para cualquier acción legal interpuesta con fines de cobranza y para cualquier suma adeudada en esta cuenta será el lugar donde se celebró el contrato, específicamente el Condado de Maricopa, Arizona. Una fotocopia o fax de este acuerdo se considerará tan válida como el original.
Reconozco que se me proporcionó una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad y que lo he leído (o he tenido la oportunidad de leerlo) y lo he comprendido.
